Диарея и место пробиотиков в ее лечении

А.И.Парфенов

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Д

иарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Вес стула здоровых взрослых составляет 100-300 г в сутки и зависит от количества клетчатки в потребленной пище и объема остающейся воды и неусвоенных веществ.

Этиология и патогенез
Любая диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу.
Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100-200 мл, т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасываются в кишечнике. В табл. 1 представлены основные этиологические факторы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе.
В патогенезе диареи участвует 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений разных типов диареи.
Секреторная диарея. Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л).
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Гипер- и гипокинетическая диарея. Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Уменьшение времени контакта прежде всего вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200-300 г.
Замедленная скорость транзита сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки и наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки.

Диагноз
При обследовании больного важно установить связь диареи с паразитами, инфекцией и неспецифическим воспалением кишечника. Ответ на этот вопрос часто можно получить при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. Поскольку большинство острых диарейных болезней самоограничено или имеет вирусную этиологию, бактериологические исследования можно назначать лишь больным, у которых симптомы продолжаются более 24 ч после начала диареи, и обязательно тем, у кого появляются признаки обезвоживания, лихорадка или кровь и гной в кале.
Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах позволяют предположить возможность иерсиниоза или псевдотуберкулеза, который подтверждается посевами на Y. enterocolitica и псевдотуберкулеза с обогащением.
Продолжение кровавой диареи на фоне антибактериальной терапии должно вызывать подозрение на воспалительное заболевание кишечника, особенно если исключены шигеллезная, сальмонеллезная и кампилобактерная инфекции.
При постоянной или рецидивирующей диарее и отсутствии явных признаков лихорадки и тенезмов микроскопическое исследование фекалий на лейкоциты может подтвердить диагноз воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 73 и 84% соответственно. В случае диареи, резистентной к лечению, диагностическое значение имеет проба с голоданием. При синдроме нарушенного всасывания через 2-3 дня обычно наступает улучшение, если же диарея продолжается, то наиболее вероятна випома - гормонально-активная опухоль, продуцирующая вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), вызывающий гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке. Опухоль обычно находится в поджелудочной железе. Болезнь была названа панкреатической холерой Вернера-Мориссона по имени авторов, впервые ее описавших.
Пациенты с диареей, продолжающейся более недели, должны быть проверены на лямблии, другие паразиты, а также криптоспоридии. При отсутствии эффекта лечения выявленного паразитарного заболевания следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию и другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиозом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию.
Последовательность диагностического процесса при острой и хронической диарее в виде алгоритма представлена на рис. 1 и 2. Сначала следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями другой природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии.
После исключения воспалительных заболеваний кишечника необходимо установить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует узнать массу или объем кала за сутки. При отсутствии полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала - секреторный или гиперосмолярный тип диареи. При обнаружении в стуле избыточного количества жира устанавливают гиперосмолярную диарею, связанную с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. В случае отсутствия стеатореи у больного можно предположить секреторный тип диареи, не связанный с бактериальной инфекцией. Причину такой диареи можно выявить, если больного перевести на голодную диету. У больных с синдромом нарушенного всасывания диарея прекращается через 1-2 дня.
Наиболее сложной является ситуация, при которой диарея продолжается в условиях голодания. В этом случае точный диагноз возможно установление при назначении блокаторов водородной помпы с целью подавления желудочной секреции. Прекращение диареи позволяет предположить синдром Золлингера-Эллисона. Если же диарея продолжается, то наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например, с випомой.
Установить диагноз помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после исключения из рациона молока и молочных продуктов, позволяет установить диагноз гиполактазии.

Клиническая диагностика

Клинические особенности диареи
Различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея. Диарея называется острой, если продолжается менее 2 нед. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита.
Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.
Хроническая диарея. Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин следует начинать с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы. При болезнях тонкой кишки стул - объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки, которая становится более чувствительной к растяжению, стул бывает частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Копрологическое исследование позволяет выявить жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, а также кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.
Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку, что может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем холагенной. Холагенная диарея (или холерея по аналогии со стеатореей и др.) характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.

Таблица 1. Этиология и патогенез диареи

Патогенез диареи Этиология Стул I. Секреторная
(повышенная секреция
воды и электролитов
в просвет кишки) 1.1. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки,
термолабильный)
1.2. Желчные кислоты
1.3. Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло)
1.4. Вазоактивный интерстинальный пептид, глюкагон, простагландины,
серотонин, кальцитонин субстанция P Обильный,
водянистый
II. Осмолярная
(сниженная абсорбция
воды и электролитов) 2.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки,
врожденные дефекты абсорбции)
2.2. Нарушения мембранного пищеварения
(дисахаридазная недостаточность и др.)
2.3. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит,
рак поджелудочной железы)
2.4. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция
подвздошной кишки)
2.5. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой
(резекция тонкой кишки, энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ) Полифекалия,
стеаторея
III. Экссудативная
(приток воды
и электролитов
в просвет кишки) 3.1.Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
3.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия,
сальмонеллез)
3.3. Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки
3.4. Энтеропатии с потерей белка (болезнь Уиппла, лимфангиэктазии) Жидкий
необильный,
слизь, кровь
IV. Гипер-
и гипокинетическая
(повышенная или
сниженная скорость
транзита кишечного содержимого) 4.1. Повышенная скорость транзита (неврогенная стимуляция: синдром
раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия; гормональная
стимуляция: серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин)
4.2. Cниженная скорость транзита (склеродермия, синдром слепой петли) Жидкий или
кашицеобразный,
необильный

Режим дозирования лекарственного препарата

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)
Грудным детям и детям в возрасте до 2 лет назначают по 1 капсуле
3 раза/сут после приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости.
Детям в возрасте от 2 до 12 лет - по 1-2 капсулы 3 раза/сут после приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости.
Если ребенок не может проглотить целую капсулу, ее необходимо вскрыть
и смешать содержимое с небольшим количеством жидкости (чай, сок, вода).
Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза/сут после еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Таблица 2. Принципы лечения разных типов диареи

Преобладающий тип диареи Болезни Особенности лечения Принципы лечения Секреторная Кишечные инфекции, антибиотикоассоциированная диарея, хологенная диарея, гормонально-активные опухоли Регидратация, холестирамин, ингибиторы секреции: сандостатин(октреотид) Механически и химически щадящая диета Осмолярная Глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки, дисахаридазная недостаточность, панкреатогенная недостаточность Элиминационная диета(аглютеновая, алактозная и др.), анаболические гормоны; ферменты: креон, лактаза; комплексная метаболическая терапия Антибактериальные препараты: бисептол, интетрикс, эрсефурил Экссудативная Язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла, амилоидоз, лимфангиэктазия, лимфома 5-Аминосалициловая кислота, кортикостероиды Пребиотики (Хилак форте), пробиотики (Линекс) Гипер- и гипокинетическая Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, эндокринные энтеропатии. Склеродермия, синдром слепой петли Имодиум, дюспаталин, дицетел, метоклопрамид, психотропные препараты, психотерапия Вяжущие, обволакивающие, адсорбенты: препараты висмута, полифепан, фильтрум, смекта

Таблица 3. Пищевые продукты, усиливающие диарею

Пищевой фактор Источник Причины Лактоза Молоко, сливки, йогурт, сыры, шоколад Дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки Фруктоза Яблоки, груши, виноград, мед, финики, орехи, рис, плодово-ягодные спиртные напитки Если количество фруктозы превышает всасывательную способность тонкой кишки Сахар Пищевой сахар Дефицит сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки Трегалоза Грибы Дефицит трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки Крахмал Картофель Дефицит a- и/или g-амилазы и/или изомальтазы Сорбитол и маннитол Сок яблока, сок груши, жевательные резинки Повышение осмотического давления химуса Кофеин Кофе, чай, кока-кола, спиртные напитки Увеличение содержания циклического АМФ в энтероцитах Грубая растительная клетчатка Черный хлеб, отруби, овсяная, гречневая и ячневая крупы, сырые овощи, фрукты Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника Соединительная ткань Грубые сорта мяса, рыбы, птицы кишечника Раздражение механорецепторов слизистой оболочки

Рис. 1. Алгоритм диагностики при острой диарее.

Рис. 2. Алгоритм диагностики при хронической диарее

Лечение
В табл. 2 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы их лечения. Ряд терапевтических позиций является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества.
При любом типе диареи создаются благоприятные условия для количественного и качественного изменения кишечной микробиоты, поэтому всем больным показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.

Диета
В острый период диареи в значительной степени ограничивают или исключают из рациона пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника (табл. 3).
Для больных глютеновой энтеропатией (целиакией) и гиполактазией аглютеновая и алактозная диеты имеют этиотропное значение, и строгое их соблюдение приводит к выздоровлению.

Регидратация
Выраженная острая диарея может потребовать срочной замены жидкости и электролитов, чтобы устранить дегидратацию, электролитную недостаточность и ацидоз. При отстутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется назначением углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются и легко приготавливаются. В 1 л воды растворяются 5 г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5 г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20 г (4 ст. ложки) сахара. Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например цитраглюкосолан, регидрон, гастролит.
Парентеральное введение жидкости применяется при более тяжелой диарее. Однако даже в тяжелых случаях (например, при эпидемической холере), когда вода и электролиты должны замещаться в значительном количестве, дополнительное назначение внутрь глюкозо-электролитных растворов может существенно дополнить стандартную терапию электролитными растворами.
Антибактериальные препараты
При острых инфекционных диареях применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин, 5-нок), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), производные нитрофурана (эрсефурил, фурадонин, фуразолидон) и кишечные антисептики эрсефурил и интетрикс. Эти препараты эффективны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica.
Пробиотики. Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры, поэтому одним из направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. Задача подобных агентов состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике или продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).
Основоположником концепции пробиотиков стал И.И.Мечников, удостоенный за серию работ в этом направлении Нобелевской премии в области медицины в 1908 г. В частности, он показал, что отдельные микроорганизмы способны угнетать рост холерного вибриона, а другие - наоборот, стимулировать. С тех пор было изучено большое количество микроорганизмов, которые могли бы найти применение в повседневной медицинской практике в составе пробиотических препаратов и продуктов питания, однако лишь немногие из них в настоящее время официально признаются таковыми.
Основным критерием при этом является пробиотический эффект, доказанный в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Доказательной базой обладают B. bifidum, LactoBacillus acidophilus, LactoBacillus GG, LactoBacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. В последние годы было проведено несколько многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, результаты которых подтвердили многолетний эмпирический опыт положительного влияния пробиотических препаратов при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи и других заболеваниях кишечника.
Перечисленные микроорганизмы входят в состав многочисленных препаратов, как монобактериальных, так и комбинированных. Микроорганизм с минимальными потерями должен преодолеть верхние отделы пищеварительного тракта, в связи с чем возникает необходимость помещать его в рН-чувствительную капсулу. Наконец, длительная сохранность микроорганизмов в процессе хранения обеспечивается их лиофилизацией.
Препаратом, который соответствует перечисленным требованиям, является Линекс, представляющий собой комплекс трех живых лиофилизированных бактерий: Bifidobacterium infantis v. liberorum, LactoBacillus acidophilus и Streptococcus faecium в количестве не менее 1,2ґ107. Препарат обладает устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способен к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, наделен антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, эффект действия препарата клинически подтвержден.
Важной особенностью микроорганизмов, входящих в состав Линекса, является их устойчивость к антибиотикам и химиотерапевтическим средствам, резистентность к пенициллинам, в том числе полусинтетическим, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам. Это обстоятельство позволяет применять Линекс при необходимости в комбинации с антибиотиками для профилактики дисбактериоза. Перечисленные особенности позволяют выделить Линекс среди препаратов для коррекции дисбактериоза кишечника различного происхождения.
В кишечнике человека выживают от 1% до 10% от общего количества живых культур нормальной микробной флоры, которые способны хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. В одной капсуле Линекса содержится не менее 1,2ґ107 живых микробных культур. Терапевтический эффект связан с продукцией бактериями молочной, уксусной и пропионовой кислот. Создаваемая кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Линекс применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. Курс лечения может длиться от 1-2 нед до 1-2 мес.
Симптоматические средства. В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, смекта, субсалицилат и субнитрат висмута.
Адсорбенты особенно показаны больным холагенной диареей (холереей). Полифепан, фильтрум или смекту назначают в межпищеварительный период 3-4 раза в день.
Регуляторы моторики. Для лечения диареи часто применяется лоперамид. Лоперамид снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с его опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на m-опиоидные рецепторы энтериновой системы. Первоначальная доза лингвальной формы лоперамида составляет 2 таблетки, затем назначают по 1 таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения их числа до 1-2 в день. Лоперамид противопоказан больным с кровавой диареей, так как при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.
В настоящее время продолжается поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала.
Октреотид - синтетический аналог соматостатина - применяют подкожно по 100 мкг 3 раза в день при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.
Таким образом, в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является диарея острой или хронической, установить этиологию и патогенез диареи (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную, а в остальных случаях - оптимальную патогенетическую терапию.

Комментарии